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E計劃

大連代辦道路危險貨物運輸經(jīng)營許可證
時間:2022-02-24 21:41:04 點擊:
 


危貨運輸1表 第1頁,共6頁

                                       受理申請機關(guān)專用

 

 道路危險貨物運輸經(jīng)營申請表   

 

 說明

    1.本表根據(jù)《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》制作,申請使用自備車輛從事為本單位服務(wù)的非經(jīng)營性道路危險貨物運輸應(yīng)當(dāng)向所在地設(shè)區(qū)的市級道路運輸管理機構(gòu)提出申請,填寫本表,并同時提交其它相關(guān)材料(材料要求見第6頁)。

    2.本表可向道路運輸管理機構(gòu)免費索取,也可自行從交通運輸部網(wǎng)站(www.

      mot.gov.cn)下載打印。

    3.本表需用鋼筆填寫或者計算機打印,請用正楷,要求字跡工整。

申請人基本信息

    申請人名稱      XXX運輸公司(加蓋公章)                                                    

負責(zé)人姓名    金XX                    經(jīng)辦人姓名  張XX                

通 信地 址               XX市XX區(qū)XX街 XX街號                             

    郵      編             XXXXXX         電      話     XXXXXXXX           

    手      機      135XXXXXX          電子郵箱   XXXXXXXXX            

申請許可內(nèi)容(首次申請道路危險貨物運輸經(jīng)營的填寫)                 

    一、類別   

    □第1類            □第2類         R第3類           □第4類

    □第5類            □第6類         □第8類           □第9類

□劇毒化學(xué)品        □醫(yī)療廢物       □危險廢物

二、項別(劇毒化學(xué)品除外)

□1.1 項            □1.2 項          □1.3 項         □1.4 項

□1.5 項            □1.6 項          □2.1 項          □2.2 項

□2.3 項            □4.1 項          □4.2 項          □4.3 項

□5.1 項            □5.2 項          □6.1 項         □6.2 項

三、品名【如是劇毒化學(xué)品,應(yīng)在品名后括號標注“劇毒”,例如“液氯(劇毒)”】

                                                                  

注:1、勾選某類經(jīng)營范圍的,不必再勾選該類內(nèi)的項別,反之亦然;按品名申請的,不必勾選

該品名對應(yīng)的類別或項別(下同)。

2、如許可內(nèi)容沒有劇毒化學(xué)品,要在《道路運輸經(jīng)營許可證》經(jīng)營范圍內(nèi)標注“劇毒化學(xué)品除外”。


危貨運輸1表 第2頁,共6頁

申請許可內(nèi)容(申請擴大道路危險貨物運輸經(jīng)營范圍的填寫)                 

1.現(xiàn)從事的道路危險貨物運輸經(jīng)營范圍

   

    一、類別   

    □第1類            □第2類         □第3類           □第4類

    □第5類            □第6類         □第8類           □第9類

□劇毒化學(xué)品        □醫(yī)療廢物       □危險廢物

 

二、項別 (劇毒化學(xué)品除外)

□1.1 項            □1.2 項          □1.3 項         □1.4 項

□1.5 項            □1.6 項          □2.1 項          □2.2 項

□2.3 項            □4.1 項          □4.2 項          □4.3 項

□5.1 項            □5.2 項          □6.1 項         □6.2 項

                                                  

三、品名【如是劇毒化學(xué)品,應(yīng)在品名后括號標注“劇毒”,例如“液氯(劇毒)”】

                                                                  

 

 

 

 

 

2.擬申請的道路危險貨物運輸經(jīng)營范圍

 

    一、類別   

    □第1類            □第2類         □第3類           □第4類

    □第5類            □第6類         □第8類           □第9類

□劇毒化學(xué)品        □醫(yī)療廢物       □危險廢物

 

二、項別 (劇毒化學(xué)品除外)

□1.1 項            □1.2 項          □1.3 項         □1.4 項

□1.5 項            □1.6 項          □2.1 項          □2.2 項

□2.3 項            □4.1 項          □4.2 項          □4.3 項

□5.1 項            □5.2 項          □6.1 項         □6.2 項

                                                  

三、品名【如是劇毒化學(xué)品,應(yīng)在品名后括號標注“劇毒”,例如“液氯(劇毒)”】

                                                              

 

 

 


危貨運輸1表 第3頁,共6頁

危險貨物運輸車輛信息

已購置危險貨物運輸車輛情況

序號廠牌型號數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量(噸)核定載質(zhì)量(噸)車軸數(shù)車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運輸?shù)奈kU貨物中密度最大的貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置1江鈴牌SOPDVHPSDTH速度發(fā)貨GHSDFHHHH235SDGHHFFPOSDGFDFPKSPJPJ2輕型廂式一4.2751.49525995*1920*2775  是是2江鈴牌SOPDVHPSDTH速度發(fā)貨GHSDFHHHH235SDGHHFFPOSDGFDFPKSPJPJ1輕型廂式一4.2751.49525995*1920*2775  是是3            4            5            6            

       表格不夠,可另附表填寫

擬購置危險貨物運輸車輛情況

序號廠牌型號數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量(噸)核定載質(zhì)量(噸)車軸數(shù)車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運輸?shù)奈kU貨物中密度最大的貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置1江淮牌2輕型廂式一4.4951.49525995*2230*3100  是是2            3            4            5            6            

       表格不夠,可另附表填寫


危貨運輸1表 第4頁,共6頁

 

如申請擴大經(jīng)營范圍,請?zhí)顚憽艾F(xiàn)有危險貨物運輸車輛情況”表。

現(xiàn)有危險貨物運輸車輛情況

序號道路運輸證號廠牌型號車牌號車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量(噸)核定載質(zhì)量(噸)車軸數(shù)車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運輸?shù)奈kU貨物中密度最大的貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置110501079江淮牌HFC5048X遼BM3V90輕型廂式一4.4951.49525995*1920*2775  是是2             3             4             5             6             

     表格不夠,可另附表填寫

設(shè)備情況

 配備情況所有權(quán)現(xiàn)場核查情況(此欄由受理申請機關(guān)填寫)環(huán)境保護設(shè)備1達標自有相符2達標自有相符消防設(shè)備滅火器、消防栓自有相符安全防護設(shè)備1拖地鏈、防火帽自有相符2膠皮墊自有相符3標志牌自有相符4防靜電工作服自有相符

    “安全防護設(shè)備”欄內(nèi)填寫與車輛有關(guān)的安全設(shè)備

停車場地情況

停車場地地址XXXXXXX停車場地面積200m2所有權(quán)自有R,租借□:期限              擬投入車輛數(shù)量劇毒化學(xué)品專用車輛爆炸品專用車輛罐式專用車輛其它合計  5  現(xiàn)場核查情況(此欄由受理申請機關(guān)填寫) 

 


危貨運輸1表 第5頁,共6頁

 

擬聘用專職安全管理人員和從業(yè)人員情況

序號姓名性別年齡崗位(工種)取得相應(yīng)駕駛證時間從業(yè)資格證號從業(yè)資格證類型1王XX男33駕駛員201011092101121202010201危貨運輸駕駛員2劉XX男45押運員 21020010302510901危貨運輸押運人員3蘇XX男42駕駛員2014112121020010502080危貨運輸駕駛員4吳XX男46押運員 21020010509840危貨運輸押運人員5董XX男54駕駛員201206212102001800830危貨運輸駕駛員6李XX男34押運員 21020010300130危貨運輸押運人員7楊XX男50駕駛員2015042621020010500100危貨運輸駕駛員8曹XX男55押運員 21020010301100危貨運輸押運人員9胡XX男56駕駛員20110314210200105020危貨運輸駕駛員10葛XX男36押運員 210200103020危貨運輸押運人員11       12       13       14       15       16       17       18       19       20       21       22       23       24       25       26       27       28       29       30       

     表格不夠,可另附表填寫

      注:非駕駛?cè)藛T不填寫“取得相應(yīng)駕駛證時間”欄


危貨運輸1表 第6頁,共6頁

申請材料核對表

  請在所提供的申請材料后內(nèi)用“√”填注

  R1.《道路危險貨物運輸經(jīng)營申請表》(本表)                    

  R2下列形式之一的單位基本情況證明(1)省級以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的危險化學(xué)品生產(chǎn)、使用許可證明材料:(2)能證明科研、軍工等企事業(yè)單位性質(zhì)或者業(yè)務(wù)范圍的有關(guān)材料

  R3.特殊運輸需求的說明材料                                              

  R4.經(jīng)辦人的身份證明及其復(fù)印件,所在單位的委托書

   R 5.未購置專用車輛、設(shè)備的,應(yīng)當(dāng)提交擬投入專用車輛、設(shè)備承諾書。承諾      

     書內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括車輛數(shù)量、類型、技術(shù)等級、總質(zhì)量、核定載質(zhì)量、車軸

     數(shù)以及車輛外廓尺寸,通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備,罐式專用車輛的罐

     體容積,罐式專用車輛罐體載貨后的總質(zhì)量與車輛核定載質(zhì)量相匹配情況,

     運輸劇毒化學(xué)品、爆炸品、易制爆危險化學(xué)品的專用車輛核定載質(zhì)量等有

     關(guān)情況。已購置專用車輛、設(shè)備的,應(yīng)當(dāng)提供車輛行駛證、車輛技術(shù)等級

     證明或者車輛綜合性能檢測技術(shù)合格證明,通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備,

     罐式專用車輛的罐體檢測合格證或者檢測報告及復(fù)印件等有關(guān)材料  

  R6.擬聘用專職安全管理人員、駕駛?cè)藛T、裝卸管理人員、押運人員的,應(yīng)當(dāng)

     提交擬聘用承諾書,承諾期限不得超過1年;已聘用的應(yīng)當(dāng)提交從業(yè)資格

     證及其復(fù)印件以及駕駛證及其復(fù)印件

  R7.停車場地的土地使用證、租借合同、場地平面圖等材料          

  R8.相關(guān)安全防護、環(huán)境保護、消防設(shè)施設(shè)備的配備情況清單        

  R9.有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度文本                                  

只有上述材料齊全有效后,你的申請才能受理。

 

聲明

    我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實可靠。

    我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息,我取得的道路危險貨物運輸經(jīng)營許可將被撤銷。

我承諾將遵守《中華人民共和國道路運輸條例》及其它有關(guān)道路運輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。

 

負責(zé)人簽名        金XX                日期         200916日       

負責(zé)人職位     經(jīng)理                   

附件2

 

申請容缺受理承諾書(樣本)

 

本人(單位)  填寫本人姓名         ,身份證號碼     210281197708091234     ;法定代表人或負責(zé)人   填寫法人或負責(zé)人名字,沒有填寫“無”)     ,統(tǒng)一社會信用代碼(或組織機構(gòu)代碼)  (填寫完整代碼,沒有填寫“無”)                      ,受托人  (姓名)     ,身份證號碼      (受托人身份證號碼)                      ,申請辦理  經(jīng)營性道路危險貨物運輸許可-設(shè)立            事項,因       沒帶身份證或身份證復(fù)印件          ,申請容缺受理?,F(xiàn)就相關(guān)事宜作出如下承諾,并愿意承擔(dān)法律責(zé)任:

一、所作承諾是真實意思表示;

二、已經(jīng)知曉 行政大廳 告知的全部內(nèi)容;

三、提供的所有申請材料真實有效;

四、在 ****  **  ** 日前補正下列材料:

(一) 身份證明復(fù)印件                                             

(二)                                              

(三)                                              

五、承諾 經(jīng)營性道路危險貨物運輸許可-設(shè)立           事項在未能取得正式批準文件(證照)之前,不得開展相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營等活動;

六、愿意承擔(dān)失信產(chǎn)生的后果;

七、同意將本《申請容缺受理承諾書》向社會公開。

 

承諾人(簽字或蓋章):         本人簽名                 

法定代表人或負責(zé)人(簽字):   法定代表人或負責(zé)人姓名                     

    受托人(簽字):       受托人姓名                       

                              ****    **    **  


大連代辦危險化學(xué)品登記證


 


 

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